Re-Inscription Poussins ( 2016 et 2017 )

Nom :

Prénom :

Date de naissance

E-mail :

Tél. :

Tél. Autre :

Souhait Poussins cours N 1 :

Souhait Poussins cours N 2 :

Numéro de licence :

Grade :

Poids :

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Photo

Certificat Médical ("Apte à la pratique du judo en compétition")

Droit à l'image (une photo du document signé suffit)

Règlement intérieur (une photo du document signé suffit)

Règlement de la cotisation (jusqu'à 3 échéances, copier-coller le lien dans le navigateur pour helloasso)

Carte bancaire : https://www.helloasso.com/associations/judo-associatif-d-etampes/adhesions/ecole-de-judo-et-poussin-e-s

Chèque(s)

Virement bancaire (uniquement si vous êtes déjà en possession du RIB, aucun nouveau RIB ne sera distribué)

Inscription familiale (préciser le(s) nom(s) du ou des autres membres de votre famille inscrits dans le champ "Message")

Oui

Non

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